La hernia discal es una afección que afecta a millones de personas en todo el mundo, y aunque es común, a menudo es malentendida. Esta afección puede causar dolor intenso y limitar la calidad de vida de quienes la padecen. En este artículo, vamos a explorar en profundidad la hernia discal, desde sus causas hasta las opciones de tratamiento disponibles.
¿Qué es una hernia discal?
Una hernia discal ocurre cuando el material blando en el interior de un disco intervertebral se desplaza más allá de su posición normal. Los discos intervertebrales actúan como amortiguadores entre las vértebras de la columna vertebral y están compuestos principalmente de un núcleo gelatinoso y un anillo fibroso. Cuando este núcleo gelatinoso se hernia a través del anillo fibroso, puede presionar sobre los nervios espinales circundantes, causando una variedad de síntomas.
Anatomía de la columna vertebral
La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco lumbares, cinco sacras (que habitualmente están soldadas) y el coxis. Estas vértebras se articulan entre sí a través de las carillas articulares y del disco intervertebral, formando entre todas ellas un tubo que alberga en su interior la médula espinal y que permite la entrada y salida de los nervios periféricos.
El disco intervertebral es una estructura que se encuentra interpuesta entre dos vértebras adyacentes a nivel tanto cervical como dorsal y lumbar, actuando como distribuidor de cargas con el fin de proteger las apófisis articulares posteriores de la vértebra. De esta forma amortigua las cargas y estabiliza el movimiento entre dos vértebras.
Consta de los siguientes elementos:
- Una parte gelatinosa central, el núcleo pulposo. La composición del núcleo pulposo es de 88% de agua, y tabicado por tractos fibrosos. Una parte periférica, el anillo fibroso, constituido por tejido cartilaginoso y fibras de colágeno en láminas concéntricas, impidiendo toda exteriorización de la sustancia del núcleo.
- Un platillo vertebral, compuesto por estratos de cartílago hialino formando el límite somático vertebral.
Este disco sometido a tensiones repetidas a lo largo del tiempo puede sufrir una degeneración de las fibras (anillo fibroso) que rodean el núcleo pulposo, permitiendo una deshidratación o desecación de las estructuras, pudiendo así generar pequeños desgarros denominados fisuras discales, lo que produce dolor de espalda.
Si la situación traumática se mantiene aparece una deformación de las fibras, y al no tener vascularización no tiene la capacidad de regenerarse. Cuando está en buenas condiciones (sin patología), la columna vertebral presenta un diámetro uniforme, a pesar de que el individuo esté en movimiento.
Cuando en los segmentos móviles aparece una patología (artrosis de carillas articulares, protrusiones o hernias discales), surge un movimiento de inestabilidad entre dos vértebras que es el causante fundamental del dolor de espalda.
Fases o estadios de la degeneración discal
Las lesiones discales se clasifican en tres grupos, fisura, protrusión discal, hernia discal. La hernia discal a su vez se subdivide en varios tipos.
- Fisura: Es una rotura de los anillos más próximos al núcleo, debido a las fuertes presiones que soporta. No existe afectación neurológica.
- Protrusión: La protrusión discal o abobamiento discal, es una deformación de los anillos fibrosos del disco, sin que exista rotura de los mismos. Se produce cuando las duras y resistentes fibras exteriores (anillos fibrosos) del disco intervertebral se debilitan permitiendo que la parte interior del disco se abombe. En el abombamiento o protrusión de un disco intervertebral la sustancia gelatinosa del núcleo pulposo sobresale (protruye) de sus limites normales de forma patológica y empuja a los anillos fibrosos del disco, produciendo una deformación en su estructura. En esta deformación de la estructura del disco, se produce una afectación neurológica. Comienzan los primeros síntomas de la hernia discal. El dolor de espalda y la afectación sobre el recorrido del nervio ciático son los primeros síntomas.
- Hernia discal: La hernia discal, es la degeneración y rotura de fibras del anillo fibroso y como consecuencia, la salida o migración de parte del contenido del núcleo pulposo hacia el exterior del disco, generalmente hacia el canal medular. Si la presión en la que se ve sometida el disco es mayor que la que puede soportar, finalmente se produce la hernia discal. Una hernia discal se produce por la rotura de un disco intervertebral, debido a la presión que es sometido por parte de las vértebras. Entonces ocurre lo siguiente, cuando se produce la rotura del disco intervertebral, la sustancia que hay dentro sale hacia el exterior, siendo esta incapaz de mantenerse expandiéndose y golpea contra la salida de un nervio o contra el ligamento vertebral común posterior (LVCP). En este caso la afectación neurológica es importante.
Hernia discal según su orientación
- Medial: desarrollan una lumbalgia simple.
- Posterolateral: la más común, compromete el receso lateral. Más dolor lumbar que de miembro inferior, dolor a la inclinación contralateral.
- Foraminal: son las que se producen en el agujero de conjunción. Más dolor en miembro inferior que en zona lumbar.
- Extraforaminal: mas lateral que la anterior y duele a todos los movimientos que impliquen compresión.
Hernia discal según sus características
- Hernias subligamentarias: simples o migradas hay irritación del nervio y lumbalgia, lo que la impotencia funcional es más importante.
- Hernias transligamentarias excluidas: no hay compresión del nervio pero sí síntomas radiculares.
- Hernia extruída: la sustancia nuclear sigue en continuación con el disco, el LCVP (ligamento común vertebral posterior) queda desgarrado. Algunos pacientes se recuperan sin modificarse el estado de la hernia.
- Secuestrada: el núcleo rompe el anillo y el ligamento longitudinal posterior, LCVP roto. Suele ser muy dolorosa tanto en lumbar como en miembro inferior y puede existir una alteración del control vesical.
¿Qué causa una hernia discal?
La hernia discal es una lesión mecánica de la columna vertebral, en ocasiones un bloqueo en la zona lumbar puede ser el desencadenante, o incluso este bloqueo se puede presentar en otra estructura. Aunque el caso más común es el producido por realizar sobresfuerzos, pueden existir otras causas, a veces siendo una combinación de varias:
- Traumatismos que lesionan el disco intervertebral, caídas, o accidentes que provocan directamente el desplazamiento del núcleo pulposo, y como consecuencia a este desplazamiento. Se produce la rotura de las fibras del anillo fibroso, produciendo así la hernia discal.
- Posturas o movimientos inadecuados, repetitivos con carga que provocan microtraumatismos sobre el disco. Estas posturas inadecuadas, producen una inestabilidad en la articulación pélvica. Disfunciones somáticas o lesiones osteopáticas que comprometen a medio o largo plazo al disco intervertebral.
- Lesiones viscerales que producen una desviación de la estructura de la columna vertebral.
- Perdida de las líneas matemáticas del cuerpo, que producen un acomodamiento de toda la columna vertebral, y como consecuencia una lesión de L5-S1.
- Exceso de peso corporal, produciendo mayor presión en el disco, comprimiendo así el nervio.
- Débil musculatura lumbar y abdominal.
- Repetidos movimientos de flexión-extensión del tronco con cargas.
- Por movimientos repetidos de rotación, esto provoca un cizallamiento del disco.
- Por degeneración, deshidratación o envejecimiento articular.
¿Cómo se produce una hernia discal?
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.
El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
- Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
- Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
- Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va «estrujando» el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (protrusión discal) o se parte (hernia discal).
Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.
Evolución de un disco abombado o protruido
Un disco abombado puede evolucionar por dos caminos. El primero es curarse por si mismo o a través de un tratamiento conservador. El segundo camino es que acabe rompiéndose o prolapsado. Muchas lesiones menores de los discos intervertebrales siguen el primer camino.
De hecho muchas lesiones discales se mantienen indetectables y se resuelven sin tratamiento alguno. Es también posible que un disco abombado empeore y acabe prolapsado o roto. Esto último puede ser doloroso, pero también puede no ser sintomático. Fundalmente ante este tipo de lesiones es localizar la causa del problema y tratar de evitarla o corregirla para que la situación no tienda a agravarse más.
Los discos prolapsados o rotos pueden llegar a estabilizarse por sí mismos y dejar de producir dolor. En los casos en que el dolor es crónico el tratamiento no conservador es a veces necesario.
¿Cómo evitar una hernia discal?
- Ejercicio físico, que potencie la musculatura de la columna vertebral.
- Una correcta movilidad y flexibilidad sobre todo en el tren inferior.
- Higiene postural, que evite traumatismos y sobrecargas.
- Vida sin tabaco, ya que produce una vasoconstricción y esto reduce el aporte sanguíneo al disco.
- Descanso adecuado nocturno, a fin de rehidratar el disco.
- Evitar estados prolongados de píe.
Patología
Estas alteraciones a nivel del disco se traducen en el paciente que las sufre de dos maneras distintas.
- Inestabilidad vertebral: El disco dañado ya no es capaz de mantener las necesidades básicas de estabilidad y provoca dolor. En consecuencia, el paciente tiende a evitar el movimiento, lo cual conlleva una atrofia muscular de la zona agravando el cuadro doloroso.
- Afectación neurológica: El prolapso del disco (tanto en la hernia discal como en la protrusión) puede contactar con la médula espinal o con la salida de la raíz nerviosa provocando una afectación neurológica (braquialgia o lumbociática, según el nervio afectado).
Diagnóstico
Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clínica y la exploración física son fundamentales. A veces puede tener sentido usar también pruebas neurofisiológicas.
Aunque una hernia discal se puede detectar con un escáner (TAC), la resonancia magnética por imagen (RMI) es el procedimiento de elección.
No obstante, estudios recientes han demostrado que la resonancia magnética no es tan fiable como se consideraba en el diagnóstico de las dolencias de espalda: la misma imagen era interpretada de manera distinta por médicos diferentes, o incluso por el mismo médico en momentos diferentes.
Las Guías de Práctica clínica sugieren que, en el resto de los pacientes, supone molestias innecesarias, costes superfluos, y riesgos injustificados. Por ejemplo, el hecho de realizar una resonancia magnética, esté indicada o no, aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente termine siendo operado, sea necesario o no.
Restringir el uso de la resonancia magnética a los casos en los que ha demostrado ser fiable, evitará diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y costes innecesarios.
¿Qué hacer ante una protrusión o hernia discal?
Lo primero, por supuesto, es ponerse en manos de un especialista en traumatología que nos pueda orientar y llevar nuestro tratamiento. Lo segundo, debería ser prioritario, encontrar la causa o posibles causas de la lesión y tratar de evitarlas o corregirlas.
Una hernia discal o una protrusión, en ocasiones, pueden causar dolor lumbar, pero en muchos casos pueden resultar asintomáticas. Es importante mejorar la mecánica de la columna, reforzando la musculatura de la espalda, además de mejorar la movilidad y flexibilidad sobre todo del tren inferior. Por lo que debemos realizar de entrenamientos, estiramientos y relajación.
En las hernias, el problema radica en aquellos casos en que el contenido que ha salido del núcleo presiona, por ejemplo, una raíz nerviosa, lo que desemboca en ciática. El tratamiento de la hernia discal suele ser conservador. En casos graves y siempre que exista indicación quirúrgica, puede realizarse microcirugía para eliminar la presión que existe, por ejemplo, en la raíz nerviosa.
En los siguientes puntos explicaremos la importancia de mantener el máximo nivel de actividad y los tratamientos principales.
Mantenimiento de la actividad
El mantenimiento de la actividad es fundamental en el tratamiento de una hernia discal o protrusión. Consiste en mantenerse tan activo como el dolor permita, haciendo una vida lo más normal posible durante el episodio doloroso con el objetivo de acortar la duración del dolor, disminuir la limitación de la actividad durante las crisis, disminuir el riesgo de cronificación del dolor.
Mantener el máximo grado de actividad puede mejorar la evolución de los pacientes con dolor de espalda por varios mecanismos:
- Por un mecanismo reflejo, el movimiento tiende a relajar la musculatura. Por ejemplo, se ha demostrado que el estiramiento de la membrana que rodea la articulación facetaria provoca la relajación de la musculatura de la espalda. Así se explicaría que mantener el mayor grado de actividad posible evite o mejore la contractura muscular y, a la inversa, que mantener posturas rígidas o constantes (por ejemplo, en la cama) facilite la aparición o persistencia de la contractura muscular.
- El tono muscular se pierde con rapidez. Incluso después de un reposo tan breve como 4 días, el tono muscular ya puede disminuir. Eso explicaría que los pacientes que hacen reposo tarden más en recuperarse y poder llevar una vida normal que aquellos que no lo hacen.
- Sujetos predispuestos por factores psicológicos o sociales, la limitación de la actividad potencia el miedo al dolor y establece un círculo vicioso, que aumenta el riesgo de que el dolor dure más y de que reaparezca. Mantener el mayor grado de actividad posible disminuye el riesgo de que este círculo vicioso se establezca.
No obstante, si la hernia se ha producido recientemente y tenemos un dolor muy intenso podemos hacer reposo en cama varios días si nos encontramos realmente impedidos e incluso bajar nuestro nivel de actividad durante varias semanas, esto tendrá que valorarlo un traumatologo y nosotros mismos evaluando la intensidad de nuestro dolor. En todos los casos, ante una actividad concreta (sentadillas, levantamientos pesados, etc.) que produzca excesivo dolor debemos pararla porque posiblemente pueda agravar nuestra situación.